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广安经济技术开发区“10·20”一般高处坠落事故调查报告
发布时间：2018-02-112017年10月20日9时30分许，广安市时代城市建筑有限责任公司承建的时代·君临阁项目发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省各级人民政府及有关部门安全生产监督管理职责规定的通知》（川办发〔2010〕20号）等法律法规要求，广安市人民政府依法授权广安经济技术开发区管理委员会牵头成立了广安经济技术开发区“10•20”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请了广安市前锋区人民检察院派员参加事故调查。按照“四不放过”原则，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析和论证，事故调查组查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
时代·君临阁项目位于广安市广安经济技术开发区奎阁街道广前路与九号公路交叉口，总建筑面积50999.65平方米，其中地上建筑面积39683.06平方米，占地24.8亩，总投资8000万元，建设单位为广安市时代城市建筑有限责任公司。该项目于2016年9月12日取得企业投资项目备案通知书（备案号：川投资备[51162416091201]0020号）。
截止事故发生，该项目正在进行2#楼支模作业。
（二）事故有关单位情况
1．建设单位基本情况。广安市时代城市建筑有限责任公司，成立于2000年6月16日，位于四川省广安市广安区奎阁办事处海棠村，法定代表人蒋启户，注册资金为1000万元，统一社会信用代码：91511600717578141B；经营范围：房地产开发、建设用地基础平整、场地平整、批发零售（建筑材料、装饰材料、五金交电、日用百货）、旅游开发（国家有专项规定的除外）。
2016年9月12日广安市时代城市建筑有限责任公司完成投资项目备案，具体实施时代·君临阁项目建设管理。2016年11月20日，广安市时代城市建筑有限责任公司下发《项目管理人员任命书》（广时司〔2016〕002号），任命辛克友担任该项目业主代表，全面负责项目相关事宜。2017年1月6日，该项目取得《建筑工程施工许可证》（编号：511601201710002），发证单位：广安经济技术开发区规划建设局。
2．施工单位基本情况。四川杰邦建筑有限公司，成立于1989年6月28日，位于广安市广安区广门路124号，法定代表人陈翰，注册资金为2000万元，统一社会信用代码：91511602209850284B；经营范围：房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程、土石方工程、地基基础工程、建筑装饰装修工程、防腐保温工程、公路路面工程、公路路基工程、河湖整治工程、堤防工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、铝合金安装工程、五金交电零售（建筑、工程类等依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动）；安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2005〕000765，有效期至2017年11月26日；具有建筑工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级和环保工程专业承包叁级资质。
2016年11月27日，四川杰邦建筑有限公司与广安市时代城市建筑有限责任公司签订时代·君临阁建设工程施工合同。2016年12月22日，四川杰邦建筑有限公司下发《四川杰邦建筑有限公司关于成立时代·君临阁工程项目部的通知》（川杰〔2016〕08号），任命项目经理张月明、技术负责人唐建平、施工员冯金亮、质量员欧儒生、材料员陈道贵、资料员陈维川、安全员杜小忠、林伟。
3．监理单位基本情况。四川安信建设工程监理有限公司，成立于2003年04月03日，位于四川省广安市广安区平安大道63号，法定代表人王咏梅，注册资金为100万元，统一社会信用代码：91511600749610062P；经营范围：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理丙级和水利水电工程监理丙级。
2016年11月1日，四川安信建设工程监理有限公司与广安市时代城市建筑有限责任公司签订时代·君临阁监理合同。2016年11月10日，四川安信建设工程监理有限公司下发《任命书》，任命专业监理工程师谯海燕、监理员江波；2016年11月14日，四川安信建设工程监理有限公司下发《总监理工程师任命书》，任命总监理工程师赵卫东。
4．广安经济技术开发区规划建设局。该单位核发了时代·君临阁项目《建筑工程施工许可证》（编号：511601201710002），开展了日常安全监督检查，下发《责令限期整改通知书》5份、《城市燃气安全监督抽查记录》1份、《施工安全监督抽查记录》2份和《限期责令停工整改通知书》1份。
5．奎阁街道办事处。该单位对时代·君临阁项目合规合法性进行了监督检查，记录完整。
（三）事故伤亡情况
张启伟，男，54岁，身份证号512925196303031919，家住四川省广安市广安区代市镇龙山村7组13号，抢救无效死亡。
（四）直接经济损失
150万元。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故经过
2017年10月20日7:30分许，张启伟等13名工人到时代·君临阁项目2#楼进行拆模作业（张启伟所在21层作业点共有4名工人）， 9：40分许张启伟和罗洪建上到脚手架一起去拆外墙大模，撬松过后，罗洪建进入楼里面拆内模，1分钟左右张启伟从脚手架坠落。罗洪建和李小军一起走楼梯到一楼（用时约3分钟），查看张启伟心跳微弱，约1分钟后项目管理人员到场拨打了120急救电话，8分钟后张小林、李小军和罗洪建用项目售楼部车辆将张启伟送往广安市人民医院，经抢救无效宣布死亡。
（二）事故救援及善后情况
事故发生后，四川杰邦建筑有限公司项目部现场人员立即拨打120组织抢救，同时向广安经开区党工委、管委会及广安市安监局经开区分局、广安经开区规划建设局、广安经开区公安分局报告；接到报告后，经开区党工委、管委会主要领导和分管领导，安监、建设、公安等相关部门领导第一时间赶赴事故现场，组织召开救援抢救及善后工作紧急会议，责成四川杰邦建筑有限公司牵头成立事故善后工作组，协调处理相关善后工作。截止2017年10月25日，死者亲属与四川杰邦建筑有限公司达成赔付协议并获得赔偿，死者遗体已火化，死者家属情绪稳定，未留下任何遗留问题。
三、事故发生的原因和事故性质
经调阅相关资料、现场勘查、询问有关人员以及结合专家意见，通过事故调查组集体讨论后，对事故原因及性质作出以下认定：
（一）直接原因
作业人员张启伟高处临边作业未系挂安全带是导致此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1．四川杰邦建筑有限公司施工管理不到位。一是该公司安全生产主体责任落实不到位，项目实际安全管理人员非项目任命人员，人员变更后未及时在建设主管部门备案；二是对作业人员安全教育和技术交底不到位，进场安全教育时间不到2小时，部分教育培训资料造假，且存在先上岗后教育的情况；三是作业过程安全管理不到位，作业人员违章作业；四是施工组织设计审查、专项施工方案审查、安全检查记录表、安全施工日志等资料责任人员签字大量代签；五是事故脚手架未报监理申请验收即投入使用；六是安全检查、隐患排查不到位，事故点位脚手架盖板被取走后未及时发现并整改；七是应急管理不到位，项目未组织应急演练。
2．四川安信建设工程监理有限公司工程监理工作失控。一是任命的总监理工程师持有的《四川省建设工程项目总监理工程师执业证书》已经失效；二是现场监理履职不到位，对未验收即投入使用的脚手架，未采取有效的措施阻止施工方使用；三是未督促施工单位认真开展安全教育和安全技术交底。
（三）事故性质
经过对事故原因的调查分析，认定该事故是一起一般坠落责任生产安全事故。
四、对事故相关责任单位及责任人员的责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合事故原因认定，事故调查组对相关单位和人员的责任划分及处理建议如下：
（一）对有关责任单位的责任认定及处理建议
1．四川杰邦建筑有限公司施工管理不到位，安全生产主体责任落实不到位，对作业人员安全教育和技术交底不到位，作业过程安全管理不到位，施工组织设计审查、专项施工方案审查、安全检查记录表、安全施工日志等资料责任人员签字大量代签；事故脚手架未报监理申请验收即投入使用，安全检查、隐患排查不到位，应急管理不到位，是造成此次事故的主要责任单位。建议由广安市安全生产监督管理局经济技术开发区分局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项对其作出处理。
2．四川安信建设工程监理有限公司工程监理工作失控，任命的总监理工程师持有的《四川省建设工程项目总监理工程师执业证书》已经失效，现场监理履职不到位，未督促施工单位认真开展安全教育和安全技术交底，是造成此次事故的重要责任单位。建议由广安市安全生产监督管理局经济技术开发区分局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项对其作出处理。
3．广安市时代城市建筑有限责任公司办理了《建筑工程施工许可证》，任命了业主代表，尽到了甲方项目安全管理相关职责，在此起事故中无明显责任过错，建议不作责任追究。
4．广安经济技术开发区规划建设局核发了该项目《建筑工程施工许可证》，开展了日常安全监督检查，在此起事故中无明显责任过错，建议不作责任追究。
5．奎阁街道办事处，对该项目开展了合规合法性监督检查，尽到了属地管理责任，在此起事故中无明显责任过错，建议不作责任追究。
（二）对相关责任人员的责任认定及处理建议
1．张启伟，四川杰邦建筑有限公司工人。高处临边作业不系挂安全带，属于违章作业。对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不作责任追究。
2．陈翰，四川杰邦建筑有限公司法定代表人，未全面落实企业主要负责人的安全管理职责，该项目安全教育和技术交底不到位，现场管理人员履职不到位，安全检查和隐患排查不到位，应急管理不到位，对事故的发生负有主要管理责任。建议由广安市安全生产监督管理局经济技术开发区分局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项对其作出处理。
3．王咏梅，四川安信建设工程监理有限公司法定代表人，未全面落实企业主要负责人的安全管理职责，该项目工程监理工作失控，任命的总监理工程师执业资格失效，现场监理人员履职不到位，对事故的发生负有主要管理责任。建议由广安市安全生产监督管理局经济技术开发区分局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项对其作出处理。
（三）其他需处理的人员
事故调查组认定：四川杰邦建筑有限公司张月明、唐建平，四川安信建设工程监理有限公司赵卫东对“10•20”事故的发生负有责任。以上人员由所在单位按照企业内部安全管理规定作出处理，并于收到事故调查报告批复之日起30日内将处理结果报送广安市安全生产监督管理局经济技术开发区分局。
五、事故防范和整改措施建议
（一）四川杰邦建筑有限公司，要做好项目施工安全管理。一要落实企业安全生产主体责任，加强项目安全监管，落实安全生产责任制度和责任目标考核，严格按照设计要求安全文明施工；二要将项目部人员变更文件及时在建设主管部门备案；三要切实落实作业人员安全教育和技术交底，严禁走形式；四要做好项目资料管理和人员履职管理，严禁代签代填，严禁资料造假；五要加强现场安全检查和作业过程安全管理，杜绝作业人员违章作业，及时发现并消除事故隐患；六要将事故脚手架报监理申请验收，验收通过后方能投入使用；七要落实应急管理，组织应急预案培训和应急演练。
（二）四川安信建设工程监理有限公司，要落实企业主体责任，加强项目监理工作。一要加强工程监理施工现场日常工作管理；二要派符合要求的人员到项目任总监理工程师；三要组织事故脚手架验收，验收通过前严禁施工单位使用；四要加强现场安全检查和隐患排查，督查施工单位及时整改事故隐患；五要督促施工单位认真开展安全教育和安全技术交底。
（三）广安经济技术开发区规划建设局要认真履行行业监管责任，加大对辖区内各建设施工现场的监督管理，督促建设项目相关单位落实企业主体责任。
（四）奎阁街道办事处 ,要认真落实安全生产“一岗双责”，明确责任单位和责任人员，加强属地监管，做好日常安全检查，督促项目相关单位加强工程安全管理。
广安经济技术开发区“10•20”一般高处坠落事故调查组
2018年2月2日